新宿区西新宿・都庁前の歯科医院 歯科診療室新宿NS 予防歯科・ホワイトニング・歯科口腔外科・インプラント・一般歯科



Web問診票(当院へ初めて受診される患者さま用)

こちらの問診票は、当院へ初めて受診される患者さまに記入をお願いしています。
より正確にご回答頂く為にも、前もって時間のある時の記入をお勧めします。





ボールペン(黒・または青)で記入した問診票を受付時にご提出頂きますと受診の準備が速やかに行えます。


プライバシー性の高い内容や、待合室で書きにくい内容もあるかと思われますので、ぜひご活用下さい。


問診票は全部で1枚です。A4サイズの用紙に印刷して下さい。


印刷してご記入頂いたものを、来院受付時に、保険証等原本一緒に受付へ提出して下さい。(保険証等とは…保険証、高齢者受給者証などのことです。)



ご不明な点がございましたら、問診票を提出時に受付スタッフにお申し付け下さい。

■まずはお電話にてご予約下さい。(当院は完全予約制となっております。)
お早目の診断が肝心です。一人で悩まず、まずはご来院下さい。




☆問診票を印刷する環境がない場合。
予約日より前に診療室にお寄り頂き、問診票を受け取り、ご記入の上ご来院頂くか、お約束時間より10分程度早めにご来院頂き、待合室で問診票をご記入下さい。

■お薬を服用されている患者さまへのお願い。
お薬手帳、お薬の名前がわかるものをお持ち下さい。

新宿NSビル4階は病院のフロアになっており、歯科医院が隣同士で二院ございます。
新宿NSビル1階、または、2階の「B」エレベーターに乗車し、4階で降車、右にお曲がり下さい。
診療室の入り口を覗いて頂き、受付正面に掛かっている「ピンク色の花の絵」が目印です。
お間違えの無いようにお越し下さいませ。


歯科診療室 新宿NS
〒163-0804 東京都新宿区西新宿2-4-1 新宿NSビル4階
03-3344-4649

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